ЗАЯВКА
на включение объекта социальной инфраструктуры в
Целевую программу Калининградской области «Доступная среда» на 2013 год
1. ФИО ________________________________________________________________
2. Адрес места жительства________________________________________________
3. Возраст ______________
4. Контакты (моб. телефон, e-mail) _________________________________________
5. Имеете ли Вы физические ограничения по состоянию здоровья/образу жизни, какие?_______________________________________________________________
Объект
требующий модернизации инфраструктуры
для лиц с ограниченными физическими возможностями
и маломобильных групп населения
Название _______________________________________________________________
Адрес __________________________________________________________________
Необходимая инфраструктура (пандусы, подъемники, перила и т.д.):
|
Вид |
Место установки в здании |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу оказать содействие во включении моей заявки в Целевую программу Калининградской области «Доступная среда» на 2013 год.
Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон) даю согласие КРО ВПП «ЕДИНАЯ РОССИЯ» на обработку, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3, ст. 3 Федерального закона, в том числе с использованием средств автоматизации, моих персональных данных, указанных в настоящем Опросном листе, любыми не запрещенными законодательством Российской Федерации способами. Настоящее согласие действует со дня подписания до дня его отзыва в письменной форме.
«___»________ 2011 года ______________/_________________/
(подпись) (Фамилия И.О.)
